Патология шейки матки - диагностика

Заболевания шейки матки на сегодняшний день являются основными фоновыми процессами для возникновения рака шейки матки.

Рак шейки матки занимает четвертое место в структуре заболеваемости и шестое место в структуре смертности от злокачественных новообразований среди женщин.

Распространенность рака шейки матки в РФ в 2018 году составила 124 случая на 100 тыс. женского населения, активно выявлено на профилактических осмотрах – 41,8% случаев. Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снижается и в 2018 году составило 32,6%.

Чтобы не путаться в терминах и не называть все заболевания шейки матки «эрозиями» давайте посмотрим на их определения.

Определения.

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (это то, что большинство называет «врожденной эрозией») и посттравматический (чаще всего возникает после родов).

А что же такое эрозия?

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки. И встречается эта патология не часто. Как правило это следствие воспалительного заболевания (кандидозный кольпит, генитальный герпес, трихомониаз и другие).

Следующая патология – лейкоплакия.

Лейкоплакия шейки матки - без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не становится злокачественным, однако требует наблюдения не реже 1 раза в год.

Теперь перейдём к фоновым заболеваниям шейки матки (то есть заболеваниям на фоне которых может развиться злокачественная опухоль).

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии или дисплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания и дифференцировки многослойного плоского эпителия шейки матки. CIN трех степеней провоцируется длительно существующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска.

CIN I характеризуется высокой вероятностью регрессии и не относится к предраку шейки матки, небольшая часть CIN I переходит в CIN II-III – истинные предраковые поражения. Возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I. Они предшествуют раку шейки матки на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены ДО развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.

Клиническая картина заболеваний шейки матки.

У подавляющего большинства пациенток с дисплазиями отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются "контактные" кровянистые выделения из половых путей. При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки. Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом и не являются характерными.

Причины.

Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы. Длительное инфицирование ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором прогрессирования дисплазий.

По клиническим рекомендациям Комитета здравоохранения РФ всем женщинам в возрасте до 65 лет рекомендовано цитологическое исследование мазков с шейки матки с интервалом в 3 года с целью выявления дисплазии (CIN). Проведение цитологического исследования рекомендовано при обращении пациентки живущей половой жизнью 3 и более лет. Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга. Традиционная и жидкостная цитология относятся к основным методам диагностики состояния шейки матки. На сегодняшний день жидкостная цитология является «золотым стандартом» для выявления дисплазий (CIN).

Также рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) на всю группу ВПЧ высокого канцерогенного риска (не менее 12 типов) всем женщинам в возрасте до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и рака шейки матки. Первое исследование рекомендовано не позже через 2-3 года после начала половой жизни.

Диагностика.

Диагностика заболеваний шейки матки включает в себя:

Онкоцитологический мазок или жидкостную цитология с влагалищной поверхности шейки матки и цервикального канала.

2. Кольпоскопия. Вид обследования, который широко применяется гинекологами во всём мире. Его основная задача — диагностика предраковых и раковых заболеваний шейки матки.Во время кольпоскопии при помощи эндоскопического оборудования слизистая шейки матки увеличивается в несколько раз. Это позволяет детально осмотреть размеры, форму, цвет слизистой шейки матки, линию перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический, рубцовые изменения и др.

3. Выявление и количественное определение возбудителя папиллома-вирусной инфекции (Human Papillomavirus), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (РТ-ПЦР) исследуется ДНК вирусов в образце биоматериала. При этом определяется наличие высококанцерогенных типов вируса (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и/или 59), производится их типирование.

4. Иммуноцитохимическое исследование на онкобелки p16 (p16INK4a) и Ki-67 — маркеры риска развития тяжёлых заболеваний шейки матки, связанных с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Обнаружение обоих онкобелков, р16 и Ki-67, практически всегда указывает на тяжёлую дисплазию — предрак — шейки матки или онкологический процесс. Анализ уточняющий проводят после онкоцитологического мазка и кольпоскопии.

Результаты.

Какие же результаты мы можем увидеть в заключении цитолога?

NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) – такое заключение означает отсутствие интраэпителиальных поражений шейки матки. Это вариант нормы.
При получении нормального результата показано повторное исследование (мазок на онкоцитологию) через 2-3 года. Желательно дополнять обследование проведением ВПЧ-теста (определение высокоонкогенных типов вируса папилломы человека).

ASC-US или ASC-H - мазки неопределенного значения. При получении по результатам обследования ASСUS, рекомендуется дополнительно сдать анализ на ВПЧ. При отрицательном результате ВПЧ-теста риски наличия предраковых заболеваний шейки матки минимальны, показано повторное проведение мазка на онкоцитологию и ВПЧ-теста через год. При положительном результате ВПЧ-теста показано проведение кольпоскопии и по показаниям биопсии шейки матки.
В случае ASC-H обязательно дополнить обследование ВПЧ-тестом и кольпоскопией.

LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesionплоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает в себя койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки. Показано дополнительное обследование (кольпоскопия, обследование на ЗППП, ПЦР на ВПЧ высокого онкотипа количественно, иногда определение онкобелков)

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включает в себя умеренную дисплазию, тяжелую дисплазию и преинвазивный рак. HSIL относится к облигатному предраку шейки матки. Потребуется дальнейшая консультация онколога (кольпоскопия, биопсия шейки матки)

Онкоцитологический мазок следует выполнять женщинам старше 30 лет каждые 5 лет (у ВПЧ негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ позитивных женщин. Если в заключении онкоцитологического исследования Вы видите ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL,то исследование на ВПЧ выполняется вне зависимости от возраста.

Также аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ ВКР, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость биопсии шейки матки.

Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии.

Выводы.

Итак, какой же вывод из всего вышенаписанного мы можем сделать?

Онкоцитологический мазок сдаётся впервые не позже 2-3 лет от начала половой жизни. Лучше сразу дополнить его исследованием на ВПЧ высокого онкогенного риска.
Онкоцитологический мазок сдаётся 1 раз в 3 года при условии, что Вы не инфицированы ВПЧ и в предыдущем мазке было заключение NILM.
Онкоцитологический мазок сдаётся ежегодно, если Вы носитель ВПЧ высокого онкориска. Также выполняется исследование на количественное определение ВПЧ.
При любом заключении, отличном от NILM и при наличии ВПЧ-инфекции показана кольпоскопия и регулярное дополнительное обследование.

!!! В Российской Федерации онкоцитологический мазок выполняется всем женщинам в женской консультации в рамках программы ОМС, то есть бесплатно!!!

Своевременное обследование поможет Вам диагностировать патологию шейки матки на начальной стадии заболевания, пролечить её и предотвратить тяжёлые последствия.